一、政策调整文件依据及执行时间
根据省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》（鄂办发〔2019〕18号）及荆门市委办公室、市政府办公室印发《贯彻落实<省委办公厅 省政府办公厅关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施>的实施意见》文件要求，自2019年8月1日起，对医保扶贫政策进行全面调整。
二、政策调整要点
（一）取消“984”，实行双限“985”。
取消贫困人口就诊医疗费用实际报销“984”政策，调整为“县域内”、“政策范围内”医疗费用报销“985”政策。具体为：农村贫困人口在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右。大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。
（二）取消全资助，实行差异给补贴。
2020年农村贫困人口参加城乡居民医疗保险和长期护理保险，不再由政府给予全额资助，改全额资助为定额补助。具体为：农村贫困人口参加城乡居民医保时，属于最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、丧失劳动能力的残疾人员、严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定为特困家庭夫妻及其伤残子女的，给予全额参保补贴；其他人员按200元标准给予定额参保补贴。一般贫困人口需个人缴纳80元（其中，城乡居民医保50元，长期护理保险30元）。
（三）增设起付金，减半设门槛。
一般农村贫困人口因病住院治疗，不再减免住院起付线（即门槛费），需按照医疗机构级别支付不同起付标准。具体为：农村贫困人口中属于最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿等特殊群体的，不设住院起付标准，其他人员按医疗机构级别设定不同起付标准。县域内一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，县域内定点医疗机构按分级诊疗程序转诊至荆门市级三级定点医疗机构住院起付标准为500元。转诊至荆门市外定点医疗机构住院，按省定起付标准执行。严禁自行取消住院起付标准，住院起付标准不纳入5000元兜底保障范围。
（四）取消普通门诊，待遇无差异。
农村贫困人口在市域内定点医疗机构就医，取消门诊免收挂号费、病历费和一般诊疗费待遇。取消普通门诊实际报销比例80%的政策，贫困人口普通门诊就医与普通人群待遇一致。
（五）严控县域外，就医合理化。
农村贫困人口到县域外医疗机构就诊必须按规定办理转诊手续后，才可到市外就诊并享受健康扶贫政策。未按规定办理转诊手续或不在指定医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策。具体为：农村贫困人口因病情需要，确需转诊到县域外就医时，由县域内二级以上医疗机构或医疗共同体牵头医疗机构提出转诊意见，经医保经办机构备案后，转诊到县域外指定医疗机构，其发生的住院医疗费用，应由基本医保和大病保险报销的部分，实行异地就医联网结算；应由医疗救助和补充医疗保险报销的部分，先由个人垫付，再按照县域内就医的保障范围和标准补齐待遇。
（六）医保提比例，限定县域内。
农村贫困人口在县域内住院治疗的，其发生属于“三个目录”范围内的医疗费用，基本医保政策范围内报销比例为：一级及以下医疗机构90%、二级（含县域内三级）医疗机构80%；农村贫困人口大病保险起付标准为5000元，其发生属于“三个目录”范围内的医疗费用，自然年度内个人累计自付在大病保险起付标准以上至3万元（含）以下部分报销65%，3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%，10万元以上部分报销80%。
（七）救助提比例，标准分层次。
农村贫困人口按规定发生的住院医疗费用，经基本医保报销后，自然年度内累计个人自付政策范围内住院费用按以下标准给予医疗救助：未超过大病保险起付线的，按70%比例给予基本住院救助；符合大病保险报销条件的，经大病保险报销后，个人负担部分再分段按比例给予重特大疾病住院救助，其中1万元（含）以下的救助比例为75%，1万元以上3万元（含）以下的救助比例为80%，3万元以上的救助比例为85%，年度救助最高限额为5万元；属于农村特困供养人员、孤儿的，给予全额救助。
（八）增设新病种，报销限“三定”。
因普通门诊扶贫政策的取消，为保证贫困人口的门诊就医需求，扩宽贫困人口门诊大病、特殊慢性病的病种范围，在23种特殊慢性病的基础上，新增20种门诊大病病种。具体为：农村贫困人口大病和特殊慢性病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘（重症）、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫（0－6岁）、特发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、心肌病、严重心衰、慢性肾功能不全、痛风、风湿性心脏病、尘肺病、血吸虫病、慢性肾炎、重型老年慢性支气管炎（60岁以上）、支气管扩张、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、慢性骨髓炎、自闭症（0－6岁）、银屑病、癫痫等43种疾病。
农村贫困人口患以上43种疾病，由本人书面申请，指定医师提出意见，报医保和补充医保经办机构备案审核后，按照“定医院、定科室、定医师”的“三定”原则，凭指定医师开具的处方，到定点门诊就医，按规定发生的政策范围内门诊医疗费用，由补充医保按规定给予报销。
（九）筹资降标准，补充兜底线。
继续实行农村贫困人口补充医疗保险政策，年度筹资标准由每人每年300元调整为200元，由市政府全额筹集。
严格执行5000元兜底保障控制线。参加城乡居民医保的农村贫困人口，因疾病、意外伤害（第三方责任除外）、分娩住院治疗，以及患大病、特殊慢性病门诊就医，发生属于“三个目录”范围内的医疗费用，经基本医保报销、大病保险报销、医疗救助后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险补齐待遇。参加职工医保的农村贫困人口，按规定享受职工医保待遇后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险补齐待遇。
（十）严控自费比，不超“3、8、10”。
严格执行政策范围外医疗费用“3、8、10”控制政策。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级定点医疗机构不超过3%，县域内二级、三级定点医疗机构不超过8%，县域外省内三级定点医疗机构不超过10%，超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。
对于罹患大病、特殊慢性病、急危重症疾病的农村贫困人口，确需产生的规定比例内的政策范围外医疗费用，加大社会救助力度，由健康扶贫补充医疗救助基金给予适当救助。
三、工作措施
（一）广泛动员，分层分类组织轮训。
各地各单位要统一思想，提高认识。乡镇政府要做好统筹安排，调动各方力量组织轮训，要组织机关干部学习政策，并加强对下的政策指导。扶贫办、驻村工作队、村（社区）要分期分批入户开展政策宣讲。全市各定点医疗机构要分层分类组织全院医护人员学透政策，并做好贫困人口就医的引导及政策解答。
（二）精心组织，入村入户宣讲政策。
各乡镇政府要按照纵到底、横到边的要求，着力营造宣传氛围，力求到村、到户、到人，确保贫困人口宣传全覆盖。要将医保扶贫政策宣传海报在村委会和村卫生室公示栏进行张贴；要进村入户与贫困对象面对面讲解政策调整要点和看病流程，将政策宣传单装入每户扶贫档案中。市医保局要成立政策宣讲团，对重点乡镇重点村进行政策宣讲指导，采取通俗易懂的形式对医保扶贫政策调整、就医及报销流程进行宣讲，以保证政策全知晓。
（三）正确引导，走进病房指导就医。
全市定点医疗机构要制作宣传展牌，充分利用电子显示屏滚动播放扶贫新政，导医台要安排专人发放宣传单及宣传折页。精准扶贫服务部人员要走进病房，为每位就医患者发放宣传单，并负责政策解答。县域内二级医疗机构或医疗共同体要主动做好转外就诊患者的就医指导，严格分级诊疗程序，切实做好扶贫对象的县域外就医转诊工作。
（四）制定预案，精准平稳推行新政。
各乡镇、各定点医疗机构要成立一把手任组长的应急处置领导小组，设立专门信访接待室和信访电话，安排专人负责政策解答及受理电话咨询和投诉，专门负责处理各类突发事件。
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